DIREITO À SAÚDE, UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E POLÍTICAS PÚBLICAS: PRINCÍPIOS E REQUISITOS
Roger Raupp Rios[1]
Resumo: este artigo analisa as demandas judiciais por medicamentos, a partir do pressuposto da força normativa da Constituição e da eficácia direta e imediata do direito à saúde. Para tanto, na primeira parte, informado pelos princípios da universalidade e da integralidade vigentes no SUS, expõe o direito à saúde em suas dimensões objetiva e subjetiva, titularidade individual e coletiva, bem como fornece um quadro das modalidades de atuação judicial envolvendo o direito à saúde. Na segunda parte, examina os juízos de ponderação entre os diversos direitos e bens constitucionais pertinentes (vida, saúde, liberdade, dignidade, princípio democrático, legitimidade orçamentária, reserva do possível, eficiência e organização administrativas), apontando requisitos a serem observados nestas demandas, tendo em vista as peculiaridades da prestação requerida e os meios processuais utilizados.
Introdução
PARTE 1 – DIREITO À SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO: eficácia, princípios informadores da política pública, dimensões e modalidades de atuação judicial
1.1.EFICÁCIA DIRETA E IMEDIATA DO DIREITO FUNDAMENTAL SOCIAL: o direito à saúde e as prestações originárias e derivadas
1.1.1. Dimensões objetiva e subjetiva do direito fundamental à saúde
1.1.2. Titularidade do direito à saúde e modalidades de proteção judicial
1.2. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS INFORMADORES DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE: universalidade e integralidade
1.2.1. Universalidade
1.2.2. Integralidade
1.3. DIMENSÕES OBJETIVA E SUBJETIVA E TITULARIDADE INDIVIDUAL E TRANSINDIVIDUAL DO DIREITO À SAÚDE: MODALIDADES DE PROTEÇÃO JUDICIAL
1.3.1. Dimensões objetiva e subjetiva do direito fundamental à saúde
1.3.2. Titularidade do direito à saúde e modalidades de proteção judicial
PARTE 2 – DEMANDAS JUDICIAS E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
2. 1. O direito à saúde e a concordância prática entre direitos fundamentais e bens constitucionais
2.2. Fornecimento de medicação por ordem judicial: diretrizes e procedimentos
2.2.1. Modalidades de atuação judicial e tutela de urgência
Conclusão
Referências bibliográficas
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, constata-se o crescimento de demandas judiciais pleiteando
o fornecimento de medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde. Estas ações, intentadas perante a Justiça Federal e a Justiça Estadual, revelam diversidade de autores (individuais e institucionais), multiplicidade de prestações requeridas (medicamentos e tratamentos) e distintas modalidades de proteção judicial (tutela individual e coletiva).
Estas demandas judiciais são de extrema significação. Do ponto de vista jurídico, elas reclamam a realização não só de uma norma constitucional que veicula um direito fundamental com eficácia jurídica imediata, mas de um direito fundamental social, cuja natureza prestacional positiva implica uma série de desafios práticos e disputas teóricas. Do ponto de vista da saúde pública, elas apontam para as compreensões e as tensões atinentes aos princípios norteadores das políticas de saúde pública e as conseqüências de sua implementação, com desdobramentos decisivos no direito à saúde dos indivíduos e no desenvolvimento destas políticas.
Diante disto, este artigo objetiva situar o debate jurídico travado no exame de pedidos judiciais de medicamentos, especialmente daqueles não disponibilizados pela Administração. Trata-se de hipótese emblemática na discussão acerca da eficácia imediata do direito constitucional à saúde e suas conseqüências nas políticas públicas, dado o volume crescente de demandas, as compreensões e as incompreensões acerca do conteúdo jurídico do direito à saúde e sua relação com os princípios informadores das respectivas políticas públicas.
Para tanto, a primeira parte cuida de alguns aspectos do regime normativo do direito à saúde na Constituição da República de 1988, apresentando suas dimensões individual e coletiva, os princípios constitucionais informadores das políticas de saúde pública e as modalidades de atuação judicial nesta área. A segunda parte debruça-se sobre os argumentos invocados nas demandas judiciais objetivando o fornecimento de medicamentos não disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, indicando alguns requisitos pertinentes a tais pedidos.
PARTE 1 – DIREITO À SAÚDE NA CONSTITUIÇÃO: eficácia, princípios informadores da política pública, dimensões e modalidades de atuação judicial
Nesta seção, delineio os traços fundamentais do direito à saúde na Constituição Federal de 1988, com ênfase na eficácia direta e imediata dos direitos fundamentais e nos princípios constitucionais informadores da política pública[2]. Esta caracterização é fundamental para se entender o conteúdo jurídico do direito à saúde no ordenamento brasileiro, coordenada para a efetivação das políticas públicas, inclusive no que respeita à concessão de medicamentos. Tais normas são diretrizes para a atividade legislativa e executiva, bem como guia indispensável quando estes direitos se discutem perante o Judiciário.
1.1. EFICÁCIA DIRETA E IMEDIATA DO DIREITO FUNDAMENTAL SOCIAL: o direito à saúde e as prestações originárias e derivadas
Dizer que o direito à saúde é um direito fundamental significa dizer, em primeiro lugar, que ele vincula os Poderes Públicos (Legislativo, Executivo e Judiciário) e que ele não pode ser subtraído da Constituição nem por via de emenda constitucional; também implica admitir que, no exercício destes poderes e dentro dos limites da realidade, o Estado brasileiro deve fazer todo o possível para promover a saúde. Isto é o que a doutrina jurídica costuma referir quando diz que se trata de uma "norma tipo princípio de direito fundamental". Direitos fundamentais veiculados normas tipo princípio ordenam que os Poderes Públicos façam todo o possível para efetivá-los, uma vez que sua observância só se dá quando tudo aquilo que é possível, fática e juridicamente, é prestado. São, como resume a doutrina, mandatos de otimização[3].
A conseqüência disto é que a Constituição impõe, de modo imediato e direto, e em primeiro lugar, aos Poderes Legislativo e Executivo, o fornecimento da maior prestação possível em face do direito à saúde. Significa que estes Poderes têm o dever de desenvolver e de executar políticas públicas de saúde as mais eficazes e abrangentes possíveis.
Trata-se, por parte dos Poderes Legislativo e Executivo, do cumprimento de atividade concretizadora dos direitos fundamentais, propiciando aos cidadãos o gozo e o exercício dos denominados direitos derivados, ou seja, de "direitos dos cidadãos a uma participação igual nas prestações estaduais concretizadas por lei segundo a medida das capacidades existentes."[4]
O direito à saúde também tem eficácia direta e imediata em face do Poder Judiciário que, diante das políticas públicas definidas e implementadas, tem o dever de garantir aos cidadãos os direitos subjetivos nelas previstos, em toda a sua extensão ali prevista. Esta eficácia imediata e direta do direito fundamental à saúde vai mais além para o Poder Judiciário: diante de uma política pública definida legislativamente e bem executada pela Administração, ele pode ser chamado a definir se o conteúdo jurídico do direito à saúde alcança alguma outra prestação positiva, vale dizer, aferir a existência de direito decorrente diretamente da Constituição (direito originário à prestação de saúde) a alguma prestação de saúde, observadas as condições jurídicas e fáticas pertinentes. Isto é o que ocorre na maioria das ações pleiteando o fornecimento de medicamentos: um provimento judicial que afirme a eficácia originária do direito à saúde para o fim de obrigar a Administração a prestar medicação além daquilo definido e previsto nas listas oficiais de medicamentos.
Sustentar diversamente, negando qualquer possibilidade de eficácia originária do direito à saúde, implica sujeitar a força normativa da Constituição à legislação e à administração, que, por suas próprias e exclusivas forças e decisões, acabariam por definir o conteúdo jurídico da norma de direito fundamental.
Sendo assim, fica superada a objeção segundo a qual, por princípio, é inviável o reconhecimento do direito a determinada prestação de saúde, uma vez que este direito somente alcançaria, em todos os casos e hipóteses, aquilo previsto nas políticas públicas definidas e executadas pelos Poderes Legislativo e Executivo. Essa defesa vislumbra no direito à saúde norma com eficácia limitada às atuações legislativa e administrativa, sem as quais não haveria como serem exigidas prestações positivas derivadas diretamente da Constituição. Tal raciocínio, todavia, não procede, em face da força normativa da Constituição e dos termos do parágrafo 1º do artigo 5º da Constituição, bem como diante do estágio atual de desenvolvimento dos direitos fundamentais.
De fato, em sua primeira geração de direitos, o constitucionalismo clássico não previa direitos a prestações positivas fáticas por parte do Estado; todavia, com o desenvolvimento do Estado Social e seus reflexos no direito constitucional, foram consagrados tais direitos, conhecidos como direitos sociais, titularizados pelos indivíduos (esta a segunda geração dos direitos fundamentais). A dinâmica social e jurídica foi ainda mais além, inaugurando-se a terceira geração de direitos fundamentais: consagrou-se a proteção coletiva desses direitos individuais e a proteção de direitos coletivos, agora de titularidade metaindividual.[5]
Como referi, a compreensão de que o direito à saúde é norma meramente programática e, portanto, incapaz de produzir direitos e deveres entre os cidadãos, individual ou coletivamente, e o Estado, já foi superada no atual estágio do constitucionalismo contemporâneo.
Com efeito, ainda que não haja dúvida quanto à relevância da tarefa da legislação e da administração no desenvolvimento do direito à saúde, sem o que a efetividade deste direito fica em muito comprometida para a coletividade, a doutrina também reconhece a possibilidade da eficácia direta de direitos fundamentais sociais, pelo menos em casos onde as prestações são de importância grave para seus titulares e não há risco de provocar crise financeira muito grave.[6] Pode-se, neste sentido, afirmar a eficácia de direitos fundamentais sociais, donde se inclui, pelo menos, um mínimo de assistência médica, que prevalece inclusive quando ponderado em face de outros princípios, como a competência orçamentária do Parlamento.[7]
A jurisprudência de tribunais constitucionais também vai neste sentido. Cito duas cortes nacionais, cuja pertinência é direta para a compreensão do caso concreto: o Supremo Tribunal Federal e a Corte Constitucional da Colômbia, respeitado tribunal latino-americano que enfrenta realidade institucional, econômica e social próxima da brasileira.
O Supremo Tribunal Federal já teve oportunidade de afirmar que (AgRg no Recurso Extraordinário nº 271.286-8, DJU 24.11.2000, relator Ministro Celso de Mello):
1)
"O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (artigo 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve zelar, de maneira responsável, o poder público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir aos cidadãos, inclusive aqueles portadores do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico hospitalar."
2)
"O direito à saúde - além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas as pessoas - representa conseqüência indissociável do direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atenção no plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave comportamento inconstitucional."
3)
"A INTERPRETAÇÃO DA NORMA PROGRAMÁTICA NÃO PODE TRANSFORMÁ-LA
Por sua vez, a Corte Constitucional da Colômbia decidiu pelo direito à prestação positiva de saúde, decorrente diretamente da Constituição, titularizado por cidadão submetido a situação de necessidade vital cuja não-satisfação lesiona sua dignidade humana em grau elevado.[8]
Nesta linha, não há atuação judicial como "legislador positivo", em invasão da competência constitucional do Parlamento ou da Administração. Trata-se, ao contrário, de respeitar a eficácia do direito já existente, que é o direito fundamental, previsto na "Lei das leis", a Constituição. Cuida-se, deste modo, não de ultrapassagem dos limites da atribuição constitucional da jurisdição, mas, ao contrário, de cumprimento da mais importante missão de juízes e de tribunais, que é zelar pelos direitos fundamentais.
Tendo presente a eficácia dos direitos fundamentais sociais, onde se insere de modo emblemático o direito constitucional à saúde, é importante explicitar as modalidades de atuação judicial objetivando a observância deste direito, quadro, inclusive, que tem conseqüências quando se examinar, na segunda parte deste artigo, a hipótese do fornecimento de medicamentos. Por enquanto, importa indicar, ainda que sucintamente, o conteúdo dos princípios constitucionais da universalidade e da integralidade, informadores das políticas públicas de saúde.
1.2. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS INFORMADORES DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE: universalidade e integralidade
A adequada compreensão dos conteúdos jurídicos dos princípios constitucionais informadores das políticas públicas de saúde é relevante para a determinação das exigências do direito à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde e para a apreciação de suas conseqüências diante de pedidos judiciais de medicamentos.
Dentre estes, destaco os princípios da universalidade e da integralidade.
1.2. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS INFORMADORES DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE: universalidade e integralidade
A adequada compreensão dos conteúdos jurídicos dos princípios constitucionais informadores das políticas públicas de saúde é relevante para a determinação das exigências do direito à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde e para a apreciação de suas conseqüências diante de pedidos judiciais de medicamentos.
Dentre estes, destaco os princípios da universalidade e da integralidade.
1.2.1. Universalidade
O princípio constitucional da universalidade nas políticas públicas de saúde requer que a prestação de serviço público de saúde alcance a todos os brasileiros e estrangeiros residentes no país (artigo 5º, caput da CF/88), titulares de direitos fundamentais sociais, dentre os quais se insere o direito à saúde (artigo 6º).
Formulado como garantia de "acesso universal e igualitário" às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde (CF/88, artigo 196), ele se também está presente no inciso I do artigo 194 (que dispõe sobre a universalidade da cobertura e do atendimento pela seguridade social). No direito brasileiro, à universalidade se relaciona a gratuidade no acesso aos serviços, configuração expressamente atribuída à política pública instituída por meio do Sistema Único de Saúde.[9]
Associadas universalidade e gratuidade, a política pública de saúde se afasta da "focalização", segundo a qual o acesso aos bens e serviços no sistema de saúde público deveria atender somente aos mais pobres. A opção pelo caminho da saúde pública e universal, aponta Octávio Ferraz, prestigia objetivos de "maior coesão social (todos, independentemente da condição econômica, compartilham os mesmos serviços) e [...] evita ainda a estigmatização e a queda de qualidade que necessariamente acompanham os serviços públicos destinados exclusivamente aos mais pobres."[10]
Por fim, registro que o direito à saúde, regido pela dicção constitucional que ordena o "acesso universal igualitário" (art. 196), reclama respeitar e observar as diferentes situações experimentadas pelos indivíduos e grupos quando do desenvolvimento das políticas públicas. Numa sociedade plural e diversa, cumprir a obrigação de propiciar acesso universal igualitário significa, na medida do possível, considerar a diversidade cultural, social, econômica, geográfica, etc., presente nos indivíduos e grupos destinatários das políticas públicas de saúde, tornando o sistema de fornecimento de bens e serviços pertinentes à saúde capaz de atendê-los. Nesta linha, pode se falar num direito difuso a um sistema de saúde que conjugue medidas genéricas e medidas específicas (que consideram a especificidade de cada grupo) de prevenção e promoção da saúde, como aponta, por exemplo, a idéia de redução de danos entre usuários de drogas[11]. Outras situações também podem ilustrar esta realidade, como também demonstram campanhas dirigidas a profissionais do sexo e a homossexuais.
Este último sentido da universalidade pode ser relacionado a um dos sentidos do princípio da integralidade, como se verá imediatamente a seguir.
1.2.2. Integralidade
Outro dos princípios constitucionais informadores das políticas públicas de saúde que demanda uma compreensão adequada é a integralidade, prevista nas seguintes letras pelo texto constitucional:
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
A transcrição integral do artigo onde se insere a expressão "atendimento integral" não é gratuita. Objetiva chamar a atenção para a compreensão da integralidade tanto como evitar-se uma atitude médica fragmentada diante dos pacientes, como a coordenação dos diversos serviços médicos, assistenciais e sociais, sem esquecer da organização administrativa e da cooperação entre as diversas esferas de ação governamental envolvidas no desenvolvimento do sistema único de saúde[12].
Neste sentido, a integralidade requer racionalização do sistema de serviço, de modo hierarquizado, buscando articular ações de baixa, média e alta complexidade, bem como humanizar os serviços e as ações do SUS[13].
Não se deve, portanto, confundir observância da integralidade com uma visão reducionista do direito à saúde ao fenômeno da chamada "farmaceuticalização" da política de saúde. A "farmaceuticalização", ao contrário da perspectiva da integralidade, aprofunda os riscos da fragmentação contra os quais este se contrapõe de modo direto e explícito, sendo, ao mesmo tempo, incapaz de promover a efetiva melhoria das condições de saúde e altamente dispendiosa para os cofres públicos.[14]
Tendo presente a eficácia dos direitos fundamentais sociais e os princípios informadores das políticas públicas, é preciso explicitar as dimensões do direito à saúde e as modalidades de atuação judicial objetivando sua observância, bem como as conseqüências e as potencialidades que daí defluem tanto para as demandas visando ao fornecimento de medicamentos, quanto para a política pública como um todo.
1.3. DIMENSÕES OBJETIVA E SUBJETIVA e TITULARIDADE INDIVIDUAL E TRANSINDIVIDUAL DO DIREITO À SAÚDE: MODALIDADES DE ATUAÇÃO JUDICIAL
1.3.1. Dimensões objetiva e subjetiva do direito fundamental à saúde
Os direitos fundamentais têm dimensões objetiva e subjetiva. No primeiro caso, cuida-se de determinados conteúdos que a norma de direito fundamental agrega ao ordenamento jurídico estatal, sem depender de sua titularidade em concreto por qualquer indivíduo ou grupo em uma relação social e jurídica específica; no segundo caso, trata-se de identificar quais os direitos e deveres, prestações e encargos, que determinado indivíduo ou grupo experimentam subjetivamente em relações intersubjetivas concretas. A relevância desta dupla dimensão é muito grande.
Deste modo, o direito fundamental à saúde, protegido de modo objetivo, implica a existência de deveres dos Poderes Públicos na organização e no desenho institucional das políticas públicas de saúde, não só em relação às atribuições dos entes federados relativas à participação de cada um no Sistema Único de Saúde, como também aos deveres e à responsabilidade da iniciativa privada quando atua na área da saúde. A dimensão objetiva também implica, por exemplo, na proibição de legislação que viesse a excluir determinada dimensão do conceito constitucional de saúde das políticas públicas (por exemplo, uma opção exclusiva pela medicina curativa estritamente farmacêutica em detrimento de medidas preventivas mais amplas). Ela também atinge a correta compreensão de princípios constitucionais informadores das políticas públicas, como a integralidade, a universalidade e a não-discriminação[15].
Já a dimensão subjetiva, respeitante aos direitos e deveres dos titulares do direito à saúde, sejam estes indivíduos ou agrupamentos, tem incidência cotidiana e decisiva na vida de inúmeros cidadãos que se utilizam dos serviços de saúde, especialmente públicos. No que respeita ao objeto da segunda parte deste estudo – acesso a medicamentos por via judicial -, trata-se da dimensão que fundamenta tais demandas, com fortes conseqüências para a execução das políticas públicas.
Em face desta dimensão, de modo especial e de forma concreta, é que o trabalho ordinário dos juízes e tribunais deve definir os requisitos pertinentes ao gozo destes direitos, bem como realizar os juízos de ponderação entre os vários princípios jurídicos envolvidos. Ainda quanto à dimensão subjetiva, é necessário distinguir a titularidade individual ou coletiva desta espécie de tutela judicial, tendo em vista as conseqüências de cada hipótese no momento processual (se em juízo inicial, liminar, ou somente ao final do processo, com trânsito em julgado) em que requerido o fornecimento de medicação.
1.3.2. Titularidade do direito à saúde e modalidades de proteção judicial
A estrutura normativa do direito à saúde, informada por suas dimensões objetiva e subjetiva, requer atenção especial para a legitimidade ativa para a defesa e a promoção das prestações pertinentes a este direito fundamental social, seja na busca de seus efeitos originários, seja na reclamação pelos direitos derivados.
Sendo assim, pode-se traçar o seguinte quadro, objetivando conjugar as dimensões do direito (objetiva e subjetiva), suas eficácias (originária e derivada) e a sua titularidade (individual e coletiva):
1) o direito à saúde possui (A) dimensões objetiva (A.1) e subjetiva (A.2), tendo esta titularidade individual (A.2.1.) e transindividual (A.2.2.);
2) em sua dimensão objetiva (A.1.), pode ser objeto de proteção judicial pelos instrumentos de controle concentrado de constitucionalidade, perante o Supremo Tribunal Federal e os Tribunais de Justiça dos Estados, sendo a legitimação processual ativa definida na Constituição, objetivando a defesa do direito constitucional à saúde em si mesmo;
3) em sua dimensão subjetiva (A.2.), o direito à saúde é: direito individual (A.2.1.), denominado pelos juristas como "direito subjetivo público", isto é, direito de alguém exigir certa prestação estatal e direito transindividual (A.2.2.), em suas duas subespécies: direito coletivo (A.2.2.1.) e direito difuso (A.2.2.2.);
3.1) há direito coletivo (A.2.2.1.) quando certo grupo, com determinação relativa, decorrente da participação em uma relação jurídica-base, pode obter proteção para toda classe representada, não podendo haver satisfação ou prejuízo senão de forma que afete a todos membros desta determinada classe (exemplo: XXX ação trf trans); há direito difuso (A.2.2.2.) quando, pela indeterminação de seus titulares, cuja ligação decorre somente de mera circunstância de fato, pode obter proteção para todo o grupo. (exemplo: moradores de uma mesma região diante de determinada epidemia a exigir medidas preventivas e sanitárias).
Este panorama reafirma a dupla condição do direito à saúde como direito individual e direito coletivo, sendo passível de proteção judicial sempre quando lesões afetem tanto a esfera subjetiva do titular do direito enquanto indivíduo, quanto violem a esfera metaindividual dos direitos coletivos ou difusos à saúde. Esta constatação tem especial relevância em face de demandas objetivando o direito ao fornecimento de medicamentos pelo SUS.
Com efeito, admitindo-se a eficácia direta e imediata do direito constitucional à saúde, bem como a possibilidade de prestações originárias deste direito, não há como rejeitar, em tese, hipótese onde o indivíduo, titular do direito fundamental social, atendidas certas condições e realizada a ponderação dos princípios e bens constitucionais envolvidos, tenha direito subjetivo definitivo à prestação fática de determinado medicamento. Sustentação contrária importa em negativa da força normativa a Constituição, especialmente valorizada quando se trata de direito fundamental, ao que se acresce a garantia constitucional da inafastabilidade da apreciação judicial de lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV).
Assentadas essas premissas, pode-se avançar na análise do fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde em virtude de demandas judiciais como hipótese emblemática dos desafios que a efetividade do direito à saúde coloca aos operadores jurídicos na perspectiva da força normativa da Constituição.
PARTE 2 – DEMANDAS JUDICIAIS E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
O fornecimento de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde por força de decisões judiciais é hipótese privilegiada para a análise da eficácia direta do direito fundamental à saúde. De fato, experimenta-se nos últimos anos crescente ajuizamento de medidas judiciais requerendo tal espécie de prestação, tanto em ações individuais quanto em ações coletivas.
Com efeito, trata-se de litígios onde são disputados os principais argumentos favoráveis e contrários à eficácia originária do direito à saúde. Saliento que esta análise centra-se nos pleitos de fornecimento de medicação não prevista na legislação e na organização administrativa vigentes. Outras demandas, onde se reclama a correta execução das políticas já desenhadas pela legislação e regulamentadas pela Administração, não ensejam o exame da eficácia direta e imediata do direito à saúde, no seu conteúdo originário.
Além disso, estas demandas geram intenso debate doutrinário e jurisprudencial, dado seu impacto decisivo não só na saúde e, muitas vezes, no próprio direito à vida, dos demandantes, como também nas responsabilidades e encargos dos gestores do Sistema Único de Saúde. É inegável, portanto, a importância do tema, especialmente num contexto onde, não raro, as posições jurídicas favoráveis e contrárias revelam uma polarização excessiva: para alguns, toda e qualquer pretensão relativa a prestação fática de saúde parece estar contida no direito à saúde previsto constitucionalmente, enquanto outros acabam por esvaziar a força normativa do direito fundamental restringindo-o tão somente àquilo que a legislação e a regulamentação infraconstitucionais disponham.[16]
Daí a urgência e a relevância da busca por critérios jurídicos e considerações fáticas que orientem a atividade judicial em face destas demandas, cujas diretrizes também são fundamentais para a atividade legislativa e administrativa cujo compromisso é a concretização deste direito constitucional.
2. 1. O direito à saúde e a concordância prática entre direitos fundamentais e bens constitucionais
A força normativa da Constituição exige que se compreendam os direitos fundamentais deles se extraindo os maiores efeitos possíveis e evitando interpretação que implique restrição desnecessária a outros princípios constitucionais e ofensa a direitos fundamentais de outros indivíduos e grupos.
Nesta dinâmica, os direitos subjetivos definitivos a determinada prestação fática resultam da ponderação de diversos direitos fundamentais que, em abstrato, vão ao encontro do bem da vida pleiteado (que, em princípio, alcançariam todas as prestações relacionadas ao seu objeto) com outros direitos e princípios contrapostos. Estes direitos definitivos decorrem da concordância prática entre todos estes princípios e bens constitucionais, a ser perseguida por meio da proporcionalidade.[17]
Sendo assim, cumpre concretizar o direito ao fornecimento de medicamentos a partir de uma compreensão da Constituição e dos direitos fundamentais que tenha seu ponto de partida nos direitos à vida, à saúde, ao respeito à dignidade humana e à liberdade fática, opondo-lhes, quando for o caso e somente necessária, as restrições trazidas por outros direitos e bens constitucionais. Este procedimento, no âmbito da contemporânea teoria dos direitos fundamentais, pode ser denominado método hermenêutico constitucional contextual, para utilizar a expressão de Juan Carlos Gavara de Cara, pois parte da própria Constituição, da conexão e da inter-relação entre as diversas normas de direitos fundamentais. Em suas palavras,
"La formación de una interpretación sistemática de los derechos fundamentales no pude dar lugar a la formación de un sistema que sea axiométrico o lógico deductivo, sine que debe ser el resultado del análisis de las disposiciones de los derechos fundamentales, sus contenidos y las conexiones con otras normas constitucionales."[18]
Sem a pretensão de um rol exaustivo, para os fins deste estudo destacam-se, de um lado, o direito à vida, à saúde, ao respeito da dignidade humana e à liberdade fática, em contraposição à competência orçamentária do legislador, ao princípio democrático, à reserva do possível e à eficiência da atividade administrativa.
Na concretização destas normas, informada pelos princípios da universalidade, da integralidade que informam o Sistema Único de Saúde, é preciso atentar para que:
a) eventual provimento judicial concessivo de medicamento acabe, involuntariamente, prejudicando a saúde do cidadão cujo direito se quer proteger, em contrariedade completa com o princípio bioético da beneficência, cujo conteúdo informa o direito à saúde;
b) eventual concessão não cause danos e prejuízos relevantes para o funcionamento do serviço público de saúde, o que pode vir em detrimento do direito à saúde de outros cidadãos;
c) não haja prevalência desproporcional do direito à saúde de um indivíduo sobre os princípios constitucionais da competência orçamentária do legislador e das atribuições administrativas do Poder Executivo, em contrariedade ao princípio da concordância prática na concorrência de direitos fundamentais;
d) seja possível a universalização do conteúdo do provimento judicial eventualmente concessivo da medicação pleiteada, em atenção ao princípio constitucional da universalidade, que informa o direito à saúde na Constituição;
e) o impacto financeiro da prestação requerida não seja de tal monta que implique em ônus inviável de atendimento, dada a programação e a execução financeiras do ente demandado.
A primeira situação pode ocorrer quando a prescrição medicamentosa, mesmo bem intencionada por parte do médico subscritor, adotar medicação cujo efeito, igual ou mais benéfico à saúde, for alcançada mediante medicamento já fornecido pelo SUS ou, ainda que não fornecido, nos casos de necessidade grave por parte do cidadão, seja de aquisição menos dispendiosa por parte do Poder Público.
A segunda preocupação diz respeito diretamente à concretização dos direitos fundamentais concorrentes, uma vez que eventual concessão judicial pode implicar dificuldades e obstáculos relevantes para a regularidade administrativa na prestação da política pública, o que pode causar prejuízo ao direito de saúde de outros indivíduos e grupos. Todavia, em sentido contrário, há que se salientar que decisões judicias podem vir em reforço ao desenvolvimento adequado da política, especialmente quando entraves e dificuldades paralisam a ação administrativa.[19]
A terceira consideração, por sua vez, já foi salientada acima, ao analisar-se, na primeira parte deste artigo, a ponderação indicada pela doutrina e pela jurisprudência da intensidade das conseqüências de determinado provimento judicial garantidor de direito originário à saúde diante da competência orçamentária do Parlamento e das diretrizes administrativas no desenvolvimento da política pública, que contam, inclusive, com a participação da sociedade civil, por intermédio dos Conselhos de Saúde existentes nos diversos níveis da Federação.
Já a possibilidade de extensão aos eventuais beneficiários de idêntica prestação de saúde, pertinente ao princípio constitucional da universalidade, deve ser entendida a partir de evidências e estimativas fáticas indicadoras do quantitativo de indivíduos potencialmente necessitados da prestação requerida.
A quinta ponderação se relaciona à "reserva do possível", a apontar para a limitação dos recursos econômicos disponíveis na realidade para o atendimento da prestação fática requerida. Como acima referido, inclusive pela doutrina e pela jurisprudência constitucional, as demandas concretas enfrentarão obstáculo intransponível na reserva do possível quando o montante de recursos vinculados ao pedido seja capaz de provocar grave crise financeira, com conseqüências para outros direitos fundamentais importantes.[20]
Não há dúvida quanto à seriedade e à realidade da reserva do possível como fato a impedir, eventualmente, o reconhecimento de direitos definitivos ao fornecimento de medicação. Todavia, o que não parece razoável é admiti-la sem a demonstração, por parte da Administração, não só da expressão absoluta e relativa dos recursos implicados, como também da correta e eficiente administração dos recursos disponíveis (não faz sentido, por exemplo, alegar impossibilidade de meios financeiros quando o orçamento respectivo não é sequer executado em sua integralidade).
Estes aspectos, objetivando a necessária ponderação dos direitos fundamentais e dos bens jurídicos constitucionais pertinentes ao direito à saúde, necessitam demonstração fática e jurídica, a ser distribuída entre as partes conforme as regras de distribuição do ônus da prova, compreendidas na sua dinâmica contemporânea.
A propósito do ônus probatório, lembre-se sempre que a atenção à saúde é um dever cuja responsabilidade também é da Administração, que, de ordinário, possui elementos e meios para informar ao Juízo os benefícios e as conseqüências do eventual deferimento judicial de determinada medicação, não só em relação ao requerente, como para a política pública como um todo. Neste contexto, pode-se invocar, conforme a caso, a aplicação da visão solidarista do ônus da prova ou da teoria dinâmica dos ônus probatórios.[21]
A consideração destes elementos é imperiosa para que se leve a sério a força normativa da Constituição em hipóteses tão desafiadoras quanto dramáticas como estas, onde estão em jogo direitos básicos como a vida e a saúde.[22] Enfraquecer a proteção judicial aos indivíduos titulares destes direitos, em virtude da legítima e necessária preocupação com os outros princípios e bens contrapostos, ao invés de fortalecer as políticas públicas e o direito à saúde a todos consagrado, pode conduzir este direito titularizado por cada um ao descrédito.
Deste modo, é tão urgente evitar que a desconsideração de dimensões coletivas milite em desfavor do direito à saúde[23] quanto adotar uma compreensão que rejeita a força normativa deste direito fundamental quando individualmente titularizado.
2.2. Fornecimento de medicação por ordem judicial: diretrizes e procedimentos
A par desta ponderação de direitos fundamentais e bens jurídicos constitucionais, um juízo definitivo nas demandas judiciais requerendo direitos originários ao fornecimento de medicamentos requer a análise de elementos fáticos relacionados à situação concreta. Adentrar-se em sua consideração é matéria técnica que vai além do conhecimento jurídico, donde a necessidade de peritos.
Nesta atividade, são recomendáveis certos cuidados, visando à mais fiel instrução da ações estudadas. Neste esforço, são de considerar alguns seguintes procedimentos e diretrizes, dentre os quais enumero:
a) a perícia deve considerar a existência de protocolos clínicos e terapêuticos, no âmbito do Ministério da Saúde, sobre a enfermidade em questão;
b) o perito deve manifestar suas conclusões à luz da chamada "medicina das evidências";
c) tanto o perito, como o subscritor da prescrição que serve de base para o pedido, devem prestar termo de ausência de conflito de interesses, deixando clara sua não-vinculação com qualquer fabricante, fornecedor, entidade ou pessoa interessada no processo de produção e comercialização do medicamento avaliado;
d) a observância das diretrizes nacionais e internacionais quanto ao uso racional de medicamentos;
e) a utilização dos serviços, para esses fins, de instituições públicas de ensino e pesquisa, sempre que possível, tendo em vista seus compromissos institucionais com o atendimento estatal de saúde pública, tais como Hospitais Universitários;
f) a possibilidade do fornecimento da medicação na sua apresentação genérica, na medida em que a prestação pode ser satisfeita pela via já alcançada pela política pública vigente ou se a aquisição for possível com menor ônus financeiro;
g) a aprovação da medicação pelo órgão de vigilância sanitária nacional competente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
2.2.1. Modalidades de atuação judicial e tutela de urgência
No exame das demandas concretas de fornecimento de medicamentos no âmbito do SUS, é preciso atentar para o momento processual e a natureza da proteção judicial requerida, vale dizer, se é hipótese de antecipação de tutela ou de provimento judicial definitivo e se a proteção judicial dirige-se à situação de determinado indivíduo ou se é caso de demanda judicial coletiva.
Deste modo, quando se tratar de juízo provisório e inicial, a ser proferido em antecipação de tutela, há que se ponderar os requisitos da verossimilhança do direito invocado e da urgência. Nesta hipótese, inexiste cognição exauriente, sendo suficiente início de prova razoável e demonstração da urgência quanto à prestação jurisdicional. Em se tratando de prestações de saúde, na maioria das vezes, o requisito da urgência se faz presente, sem suscitar maior controvérsia, dada a gravidade do estado de saúde de que costumam padecer os requerentes.
Quanto à verossimilhança do direito, a ponderação dos princípios e a consideração das circunstâncias fáticas acima indicadas mostra-se mais desafiadora. Cuidando-se de matéria que requer conhecimentos científicos abrangentes, cuja apreciação não compete a leigos em matéria de saúde, o ideal é a cognição exauriente e alongada, que permitiria juízos mais seguros e referendados por perícias conclusivas, detalhadas e fundamentadas.
Todavia, em muitos casos, não é possível aguardar o tempo necessário para a produção destes elementos, aferíveis senão após longa tramitação, cuja duração mostra-se incompatível com a urgência imprimida pelo estado de saúde experimentado pelas partes requerentes. Assim sendo, podem ser suficientes para a antecipação da tutela judicial, antes mesmo de perícia exaustiva, manifestações médicas e informações que demonstrem a propriedade do tratamento demandado, a inexistência de alternativa no âmbito dos recursos disponibilizados no sistema público de saúde e a aprovação do medicamento ou tratamento pela ANVISA.
A urgência da medida, pressuposto para a concessão do provimento liminar, via de regra, somente se apresentará quando a proteção judicial se destina a determinado indivíduo, cujo estado de saúde, em concreto, reclama o fornecimento imediato da medicação pleiteada. Na tutela judicial coletiva, onde o Ministério Público ou outras entidades legitimadas requerem o fornecimento de medicação para todos aqueles que dele necessitarem, o litígio se desenha de modo genérico, sem, portanto, via de regra, agregar elementos capazes de demonstrar urgência em concreto.
Conclusão
A concretização do direito à saúde retrata um caso emblemático da luta pela realização dos direitos fundamentais. Ela necessita da cooperação de vários agentes e instituições, que atuam desde o desenvolvimento legislativo dos princípios constitucionais informadores da política pública de saúde até sua mais perfeita execução.
A demandas por direitos originários ao fornecimento de medicamentos exigem dos juristas e dos operadores do direito, de modo ímpar, equilíbrio e amplitude de perspectivas, dadas as dimensões, titularidade e concorrência de princípios e de bens constitucionais envolvidos. O que esta tarefa de todos exige é o compromisso com a força normativa da Constituição, mormente diante de direitos fundamentais sociais, tão questionados quanto indispensáveis na realidade. Considerar tudo isto é indispensável para que os direitos fundamentais sejam levados a sério em circunstâncias tão desafiadoras quanto dramáticas, onde estão em jogo a vida, a saúde e a dignidade humanas.
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[1] Juiz Federal. Doutor em Direito – UFRGS.
[2] Para uma abordagem ampla do direito à saúde na Constituição, salientando outros aspectos, especialmente institucionais e divisão de competências, ver TESSLER, Marga Inge Barth. O direito à saúde: A saúde como direito e como dever na Constituição Federal de 1988. Revista do Tribunal Regional Federal da 4ª Região. Porto Alegre, a. 12, n. 40, p. 78.
[3] Ver Robert Alexy, Teoria de los Derechos Fundamentales, Madrid: Centro de Estudios Constitucionales, 1997, p. 86.
[4] Joaquim José Gomes Canotilho, Direito Constitucional e Teoria da Constituição, Coimbra: Almedina, 7ª ed., p. 479
[5] Para um histórico e conceituação dessa evolução, ver o voto do Ministro Celso de Mello no julgamento do Mandado de Segurança 20.936/DF, impetrado perante o Supremo Tribunal Federal.
[6] Ver Robert Alexy, Teoria de los Derechos Fundamentales, Madrid: Centro de Estudios Constitucionales, 1997, p. 494.
[7] Ver Ingo Sarlet, 'Os direitos fundamentais sociais na Constituição de 1988', Revista de Direito do Consumidor, São Paulo, nº 30, p. 97, 1999.
[8] Sentencia nº T-533, de 1992, disponível em http://www.constitucional.gov.co/corte/, em 10 de julho de 2006.
[9] Ver Carvalho. G. I. e SANTOS, L. Sistema Único de Saúde (Comentários à Lei Orgânica da Saúde, L. 8080/90 e L. 8142/90. São Paulo: HUCITEC, 1995.
[10] "De quem é o SUS?", disponível em http://www2.warwick.ac.uk/fac/soc/law/staff/academic/ferraz/press/artigofolhasus.doc, em 14.09.2008.
[11] Ver Troca de Seringas: ciência, debate e saúde pública, org. Francisco Inácio Bastos, Fábio Mesquita e Luiz Fernando Marques; Coordenação Nacional de DST e Aids, Brasília: Ministério da Saúde, 1998.
[12] Sobre os diversos sentidos da integralidade, ver Ruben Araújo de Mattos, "Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos", disponível em http://www.lappis.org.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=25&infoid=180&tpl=view_participantes; em 14.09.2008.
[13] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. "Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas. Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
[14] Ver João Biehl, "Pharmaceuticalization: AIDS treatment and global health politics, disponível em http://mail-b.uol.com.br/cgi-bin/webmail/Biehl_-Pharmaceuticalization.pdf?ID=ILLHg0cLOKr2oo9EeHBS_7uL1vBmQT7Rpybr4X9sOqbLe&Act_View=1&R_Folder=aW5ib3g=&msgID=28880&Body=2&filename=Biehl_-_Pharmaceuticalization.pdf , em 14.09.2008.
[15] Sobre o desenho de políticas públicas e o direito a não ser discriminado, ver Roger Raupp Rios, Direito da Antidiscriminação, Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2008.
[16] Neste sentido, ver Trabalho doutrinário de Luís Roberto Barroso, "Da falta de efetividade à judicialização excessiva: Direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial", http://www.migalhas.com.br/mostra_noticia_articuladas.aspx?cod=52582, disponível em 16.09.2008.
[17] Para a compreensão da proporcionalidade no âmbito dos direitos fundamentais sociais, ver Paulo Gilberto Cogo Leivas, Teoria dos Direitos Fundamentais Sociais, P. Alegre: Livraria do Advogado, 2006.
[18] Derechos Fundamentales e desarrollo legislativo - la garantía del contenido esencial de los derechos fundamentales en
[19] O desenvolvimento da política de medicamentos para a epidemia de HIV/AIDS é emblemático neste sentido, como demonstra SCHEFFER, Mário (coord.). Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
[20] Ver Andrei Pitten Velloso, "Racionalidade na concretização judicial de direitos sociais originários: o papel do princípio da universalidade na ponderação de princípios", http://www.revistadoutrina.trf4.jus.br/index.htm?http://www.revistadoutrina.trf4.jus.br/artigos/edicao009/andrei_velloso.htm, disponível em 16.09.2008.
[21] Uma exposição destas teorias é fornecida por Márcia Pereira Azário, "Dinamicização da distribuição do ônus da prova no processo civil brasileiro", dissertação de Mestrado, Programa de Pós-Graduação em Direito da Faculdade de Direito da UFRGS, Porto Alegre, 2006.
[22] No sentido desta ponderação, com o reconhecimento da força normativa do direito fundamental à saúde, a possibilitar prestações originárias, ver também Janaina Cassol Machado, "A concretização do direito à saúde sob o viés do fornecimento de medicamentos não inclusos na Relação Nacional de Medicamentos Especiais – RENAME", disponível em http://www.revistadoutrina.trf4.gov.br/artigos/edicao020/A%20concretiza%87%C6o%20do%20direito%20%85%20sa%A3de%20sob%20o%20vi%82s%20do%20fornecimento%20de%20medicamentos%20n%C6o%20inclusos%20na%20Rela%87%C6o%20Nacional%20de%20Medicamntos%20Especiais.htm, em 14.09.2008.
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